项  目

原核准登记事项

拟申请变更事项

单位名称

地    址

通信地址

资本性质

（国有/民营）

注册资本

（万元）

（万元）

法定代表人

姓    名

姓    名

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演出经纪人

姓    名

姓    名

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姓    名

姓    名

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姓    名

姓    名

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《营业性演出许可证》编号

拟迁新址

电话/传真

/

拟迁新址邮政编码

本人(单位)申请变更演出经纪机构相关事项。所提供之申办材料均真实有效，变更后的机构及拟任的法定代表人、演出经纪人均符合《营业性演出管理条例》、《营业性演出管理条例实施细则》的规定。

（原法定代表人签字）：

（拟任法定代表人签字）：

（盖 章）

                                                      年     月     日

联系人

电 话

移动电话

                                                                                    北京市文化局制